Point de situation : complications graves survenues chez quatre patients au CHU de Nantes en novembre dernier

Quatre patients adultes atteints de lymphome traités par chimiothérapie intensive avant auto-greffe (protocole BEAC) au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes ont présenté des complications graves entre le 10 et le 13 novembre dernier. Trois d’entre eux sont décédés.

Marisol Touraine, Ministre des Affaires sociales et de la Santé, a saisi l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) le 17 novembre, dès qu’elle a eu connaissance de la succession de ces événements dramatiques. (Communiqué du 17 novembre)

Le même jour, la Direction générale de la santé a recommandé la plus grande vigilance et demandé la déclaration de tout évènement indésirable rapporté à l’utilisation du protocole BEAC. A ce jour, aucun incident n’a été signalé par un autre établissement quant à l’utilisation du protocole.

Les premières constatations de l’IGAS ont été remises le 28 novembre. (Communiqué du 29 novembre) Les investigations sont toujours en cours. Par ailleurs, l’enquête judiciaire se poursuit.

Conformément aux recommandations de l’IGAS, la Ministre a demandé le 29 novembre à l’Institut national du Cancer (Inca) et à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) de réévaluer les préconisations nationales pour la prise en charge des patients traités pour lymphome.

L’Inca et l’ANSM ont remis hier, le 16 décembre, leurs préconisations.

Les agences rappellent que ces événements se sont tous déroulés dans un même lieu et sur une très courte durée.

Sur leur recommandation, Marisol Touraine demande à la Direction générale de la santé de suspendre temporairement, et à titre de précaution, l’utilisation du protocole BEAC, notamment en raison de l’amélioration de la situation d’approvisionnement en melphalan IV sur le territoire national, et de l’existence d’autres alternatives thérapeutiques. (Actualité de l’ANSM du 17 décembre)

Cette recommandation ne concerne pas l’utilisation, même à fortes doses, d’un ou de plusieurs médicaments composant le protocole BEAC, qui demeurent essentiels dans d’autres schémas thérapeutiques.

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