L’aide à domicile

Le rapport de Bérangère Poletti concernant l’aide à domicile répond à une préoccupation politique majeure : le besoin d’un maintien à domicile de qualité grâce à des services performants et qui répondent le plus justement possible aux besoins des populations accompagnées.

pdf La lettre de mission et le rapport Téléchargement (1.1 Mo)

Or, le paradoxe actuel est que le secteur le plus porté politiquement se trouve confronté à des difficultés financières majeures dues à une contraction des financements publics, alors même que les besoins de prestations de services augmentent à la fois en quantité, mais également en type de prestations fournies. Dans le même temps, les capacités des ménages à prendre en charge un maintien à domicile de qualité sont fragilisées par la crise économique.

C’est donc une équation difficile de résolution que se propose de traiter cette lettre de mission : la capacité des pouvoirs publics à stabiliser le secteur de l’aide à domicile, tout en favorisant une meilleure réponse aux besoins des usagers, au « plus juste prix », sans alourdir le reste à charge des
bénéficiaires des services et sans restreindre leur liberté de choix.

Toutefois, pour mener à bien cette réflexion, des éléments précieux ont servi de référence, parce qu’ils proposent déjà des solutions aux difficultés de tarification des services. Il s’agit essentiellement des travaux, rendus publics, réalisés sous l’égide de l’association des départements de France et du rapport réalisé par l’inspection générale des finances et l’inspection générale des affaires sociales
remis au gouvernement en octobre 2010. Ce rapport est l’occasion d’en évaluer les différents scenarii.

La lettre de mission comporte deux commandes :
- un bilan précis et chiffré des difficultés financières, des raisons qui permettent d’expliciter cette crise du secteur afin que des solutions d’urgence, notamment financières, puissent être présentées, dès la fin de l’année 2011 dans le cadre d’un rapport intermédiaire remis début octobre de la même année.

Cette commande a été l’occasion d’une première série d’auditions durant tout le mois de septembre visant à déterminer, avec les principaux acteurs nationaux du maintien à domicile3 et les administrations, institutions et caisses en charge du secteur, l’état des difficultés financières et les solutions qui seraient susceptibles d’y être apportées.

Elle a conduit à la rédaction d’un pré-rapport qui fait l’objet du premier chapitre dont les propositions ont été reprises et défendues dans le cadre des lois de finance et financement de la sécurité sociale au mois d’octobre 2011.

- proposer des pistes pérennes de réforme du secteur, portant essentiellement sur les modalités de tarification des services autorisés et sur une meilleure allocation des financements publics consacrés au secteur.

Pour réaliser cette seconde partie de commande, deux modalités de travail ont été adoptées qui ont conduit, durant tout le mois de novembre et partie de décembre, la mission à :
- auditionner à la fois des services et fédérations départementales en difficultés, des personnalités qualifiées, des organismes concourant au financement privé du secteur, etc…
- réaliser des déplacements dans les conseils généraux afin d’analyser leur propres pratiques en matière de tarification, de recueillir leur sentiment sur les propositions de réforme déjà en présence et d’évoquer des pistes supplémentaires à explorer. De façon systématique, l’ensemble des représentants des fédérations départementales de services a été auditionné,
le plus souvent sans la présence des services des conseils généraux. Le choix des départements a consisté à auditionner systématiquement les départements qui souhaitaient mettre en oeuvre la tarification ADF (le Doubs et l’Ain). Le choix s’est porté ensuite sur des départements différents en termes de territoires (ruraux, urbains et semi-ruraux), en termes de pratiques de tarification (l’Oise, les Yvelines, le Val de Marne, le Rhône, le Loiret, le Maine et Loire et les Ardennes).

Ces rencontres ont permis pour l’essentiel de montrer l’hétérogénéité des pratiques de tarification, de gouvernance du secteur d’un département à l’autre, la revendication par l’ensemble des acteurs d’une amélioration des modalités d’allocation des moyens et d’une stabilisation de la réglementation
sur le secteur de l’aide à domicile. Les principaux enseignements de cette série d’entretiens et de déplacements constituent la base de la seconde partie de ce rapport.